Guía de práctica clínica para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST. Guía en versión extensa / Clinical practice guideline for the initial management of persistent ST-segment elevation acute myocardial infarction. Guide in extensive version

La presente publicación en versión extensa, describe las recomendaciones para el manejo infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas, con el fin de contribuir a reducir la mortalidad, mejorar la calidad de vida, y reducir las complicaciones de los pacientes con esta condición, la población a la cual se aplicará la GPC:, o sea los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntoma. El infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) es una emergencia médica, producto de la oclusión de las arterias coronarias, que conllevan a la isquemia miocárdica transmural, y que de persistir lleva a una lesión miocárdica o necrosis. Se ha reportado una mortalidad de la enfermedad del 23 % antes de llegar al hospital, 13% durante el ingreso hospitalario, y de 10% posterior al alta. Lo cual, inclusive, puede aumentar en ausencia de tratamiento entre un 5 a 10% (2). En el caso de Perú, se ha reportado una por IMCEST de aproximadamente 9%, pero con una incidencia de insuficiencia cardíaca posinfarto fue de 28% y de choque cardiogénico de 12% (3). Esta alta tasa de mortalidad y morbilidad hace hincapié en la necesidad de garantizar una evaluación y manejo adecuado de la enfermedad. Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia para gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición

Guía de práctica clínica para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST. Guía en versión corta / Clinical Practice Guideline for the Initial Management of Persistent ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Short Guideline

La publicación en versión corta, describe las recomendaciones para el manejo infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas, con el fin de contribuir a reducir la mortalidad, mejorar la calidad de vida, y reducir las complicaciones de los pacientes con esta condición.

Guía de práctica clínica para la prevención y el manejo de la enfermedad hipertensiva del embarazo / Clinical practice guideline for the prevention and management of hypertensive disorders of pregnancy

RESUMEN Objetivos: Proveer recomendaciones clínicas basadas en evidencia para la prevención y el manejo de la enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) en el Seguro Social de Salud (EsSalud) del Perú. Materiales y métodos: se conformó un grupo elaborador de la guía (GEG) que incluyó médicos especialistas y metodólogos. El GEG formuló ocho preguntas clínicas para ser respondidas por la presente Guía de Práctica Clínica (GPC). Se realizaron búsquedas sistemáticas de revisiones sistemáticas y, cuando se consideró pertinente, estudios primarios en PubMed y Central durante 2021. Se seleccionó la evidencia para responder cada una de las preguntas clínicas planteadas . En reuniones de trabajo periódicas, el GEG usó la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) para calificar la evidencia y formular las recomendaciones. Además se resentan los puntos de buenas prácticas clínicas (BPC) y los flujogramas de prevención, manejo y seguimiento. Finalmente, la GPC fue aprobada por Resolución 112-IETSI-ESSALUD-2021. Resultados: En la presente GPC se formularon 11 recomendaciones (6 fuertes y 5 condicionales) que respondieron las preguntas clínicas definidas en el alcance de la GPC, acompañadas de 32 puntos de BPC y 3 flujogramas que abordan temas de prevención, tratamiento y seguimiento de la EHE. Conclusiones: Como recomendaciones centrales de la guía se dan el uso de sulfato de magnesio para el tratamiento de la preeclampsia severa y la eclampsia. La guía deberá ser actualizada en tres años.

ABSTRACT Objectives: To provide clinical recommendations based on evidence for the prevention and management of Hypertensive disorders of pregnancy (HDP) in the Social Health Insurance (EsSalud) of Peru. Materials and methods: A CPG for the the prevention and management of HDP in EsSalud was developed. To this end, a guideline development group (local GDG) was established, including medical specialists and methodologists. The local GDG formulated 8 clinical questions to be answered by this CPG. Systematic searches of systematic reviews and -when it was considered pertinent- primary studies were searched in PubMed y Central during 2021. The evidence to answer each of the posed clinical questions was selected. The quality of the evidence was evaluated using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) methodology. In periodic work meetings, the local GDG used the GRADE methodology to review the evidence and formulate the recommendations, the points of good clinical practice and flowcharts for the prevention, management and follow-up. Finally, the CPG was approved with Resolution 112-IETSI-ESSALUD-2021. Results: This CPG addressed 8 clinical questions, divided into three topics: prevention, management and follow-up of the HDP. Based on these questions, 11 recommendations (6 strong recommendations and 5 weak recommendations), 32 points of good clinical practice, and 3 flowcharts were formulated. Conclusions: The main recommendations in the guideline are the use of magnesium sulfate for the treatment of severe pre-eclampsia and eclampsia. The guideline must be updated in three years' time.

Guía de práctica clínica para el tratamiento farmacológico de nefritis lúpica / Clinical practice guideline for the pharmacological treatment of lupus nephritis

La nefritis lúpica (NL) es un tipo de glomerulonefritis que se desarrolla como consecuencia del lupus eritematoso sistémico (LES), una enfermedad autoinmune sistémica de presentación clínica variable (1, 2). La NL se clasifica histológicamente en seis clases(I-VI) (3), las cuales poseen diferentes manifestaciones clínicas y expresan diferentes grados de gravedad del daño renal (1). En este documento no se abordará a pacientes con clase VI pues solo son tributarios a terapia de reemplazo renal. La NL se presenta aproximadamente en el 50 a 60% de las personas con LES, en quienes es una de las principales causas de morbimortalidad puesto que progresa a falla renal o muerte (1, 2). En suma, la prevalencia, gravedad y mortalidad de la NL son mayores en hispanos, afroamericanos, y asiáticos (4). El tratamiento farmacológico de la NL consta de las fases de inducción y mantenimiento (1). Entre los fármacos principalmente utilizados durante estas fases, se encuentran los antimaláricos, glucocorticoides (GC), inmunosupresores como micofenolato mofetilo (MMF) y ciclofosfamida (CYC) endovenosa, entre otros (1, 2). Sin embargo, la incidencia de respuesta renal completa suele ser baja (~20 a 30%) (1, 5, 6), y tanto las recaídas como los eventos adversos pueden ser frecuentes con estas terapias (1). Por ello, actualmente se ha propuesto el uso de diferentes dosis de dichos fármacos y otros inmunosupresores ya sea solos o en combinación. La evaluación de los beneficios y daños de estos fármacos permitirá conocer cuáles son las opciones más eficaces y seguras que logren inducir la remisión de la enfermedad, prevenir las recaídas, prevenir la progresión a falla renal y disminuir la mortalidad de los adultos con diagnóstico reciente de NL. Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia con el fin de gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Guía de práctica clínica para el tamizaje, diagnóstico y tratamiento inicial de cáncer de próstata localizado y localmente avanzado / Clinical practice guideline for the screening, diagnosis and initial treatment of localized and locally advanced prostate cancer

El cáncer de próstata es producto de una proliferación descontrolada de células glandulares, ductales u otras de la glándula prostática. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma y se ubican principalmente en la zona periférica de la próstata (1). Así mismo, esta neoplasia se puede clasificar según el estadio clínico en cáncer de próstata localizado, localmente avanzado, y metastásico. Además, el cáncer de próstata localizado puede clasificarse según el riesgo en riesgo bajo, intermedio, o alto (1-4). En el mundo, el cáncer de próstata es la segunda neoplasia maligna más frecuente y una de las principales causas de mortalidad por cáncer en varones. Se diagnostican más de 1,2 millones de casos y las muertes relacionadas a esta neoplasia suelen superar las 350 mil cada año (1). En Perú, se reportó que el cáncer de próstata fue la neoplasia maligna más frecuente y la segunda más letal, independientemente de la edad y género (44,3 casos nuevos por cada 1000 habitantes, y 11,4 fallecimientos por cada 1000 habitantes, respectivamente) en el 2020, tendencia que se mantiene si se toma en cuenta solo a varones (5). En adición, en el Seguro Social de Salud de Perú (EsSalud) se estimó que el cáncer de próstata representó el 3,8% de los años de vida perdidos por muerte prematura causados por tumores malignos en el 2018 (6). Para reducir las cifras de mortalidad causadas por cáncer de próstata y otras neoplasias, en 2012 se implementó el Plan Esperanza, el cual pretende cubrir los servicios de prevención, detección temprana, diagnóstico definitivo, estadiaje, tratamiento y cuidado paliativo (7). Pese a ello, la tendencia de mortalidad por cáncer de próstata en varones mayores de 50 años se ha incrementado entre los años 2009 y 2016 (10,9% vs 21,8%, respectivamente) (8). Además, el manejo del cáncer de próstata se ha vuelto más complejo con el advenimiento de nuevas formas de subclasificación de grupos de riesgo, y nueva evidencia sobre la eficacia y seguridad de las diferentes modalidades de tratamiento inicial para esta neoplasia (3, 4, 9). Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer enunciados basados en evidencia con el fin de gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Guía de práctica clínica para el manejo quirúrgico de la obesidad en adultos / Clinical practice guideline for the surgical management of obesity in adults

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se define como una acumulación excesiva de grasa corporal (1), que tiene una estrecha relación con la aparición o complicación de enfermedades crónicas como la diabetes, enfermedades cardiovasculares, y el cáncer (2). En la actualidad, la obesidad es considerada como una pandemia a nivel mundial (3) que afecta a más de 650 millones de adultos, con una prevalencia de 13% para el 2016, y una tendencia al alza (2). En países con altas prevalencias de obesidad, como México, se ha estimado un costo de la obesidad equivalente al 0.5% del producto bruto interno, que constituye el 9% del gasto en salud, y un costo por mortalidad prematura asociada a obesidad de 1390 millones de dólares (3). Frente a esto se han priorizado las estrategias de prevención y manejo de la obesidad. Sin embargo, en ciertas personas con obesidad, los cambios en los estilos de vida y el tratamiento farmacológico no es suficiente para el manejo de esta condición, sobre todo en aquellos que presentan un estadio severo (4). Por lo cual se han propuesto alternativas de tratamiento para la obesidad como la cirugía bariátrica/metabólica. La cirugía bariátrica corresponde al conjunto de intervenciones quirúrgicas cuyo objetivo es la reducción de peso en pacientes con obesidad severa, mientras que la cirugía metabólica es el término que se aplica cuando el objetivo de la intervención es el control de la comorbilidad adyacente a la obesidad severa (5, 6). El Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia para el manejo quirúrgico de la obesidad en adultos.

Guía de práctica clínica sobre intervenciones de mantenimiento de salud para adultos mayores en el primer nivel de atención / Clinical practice guideline on health maintenance interventions for older adults at the primary care level

Un proceso adecuado de envejecimiento es un logro para la salud pública, sin embargo, muchos de los adultos mayores requerirán mayor atención de parte del sistema de salud al que pertenecen. Bajo este contexto, el primer nivel de atención normalmente es el primer lugar de contacto que tienen los pacientes, incluyendo los adultos mayores (adultos de 60 años o más), con el sistema de salud. La atención en salud a los adultos mayores debería ser ordenada, debe contar con personal de salud capacitado, conectada con otros servicios de salud, y motivando la participación del paciente en la toma de decisiones. Esta atención en salud debería tener como objetivo lograr un envejecimiento saludable, el cual se define como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Para ello, el cuidado de salud en los adultos mayores involucra diversas esferas, entre las principales: físicas, afectivas, mentales, sociales, familiares, ambientales. El Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) con el fin de gestionar de la mejor manera a parte de los procesos y procedimientos asistenciales en adultos mayores en el primer nivel de atención mediante lineamientos basados en evidencia. Este documento constituye una herramienta relevante y uno de los elementos claves para promover el envejecimiento saludable. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la infección por Helicobacter Pylori en enfermedades gastroduodenales / Clinical practice guideline for the diagnosis and management of Helicobacter Pylori infection in gastroduodenal diseases

La infección por Helicobacter pylori (HP) es la infección crónica más común en humanos (1, 2). Se trata de una bacteria gram negativa espiralada, microaerofílica (3) que por su contenido en ureasa, motilidad y capacidad para adherirse al epitelio gástrico puede sobrevivir y proliferar en el medio gástrico (4). Esta bacteria generalmente no invade el tejido gástrico, pero lo hace más susceptible al daño del ácido péptico al romper la capa mucosa y liberar enzimas y toxinas que, al ser reconocidas por el huésped, generan una reacción inflamatoria más perjudicial aún. La inflamación crónica del tejido altera la fisiología de la secreción gástrica y produce una gastritis crónica que en muchos casos no causa síntomas ni progresa, pero en otros, produce úlcera péptica, o gastritis atrófica que luego avanza a metaplasia intestinal y eventualmente a carcinoma gástrico (5-7). La prevalencia de infección por HP a nivel global es estimada en alrededor de 50% de la población, en el Perú, esta cifra llega al 45.5% (8). Debido a la alta prevalencia de la infección y las complicaciones de la misma es necesario realizar una Guía de Práctica Clínica que optimice el diagnóstico y manejo de esta infección. Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia para gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Uso de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 / Use of dexmedetomidine compared with lidocaine and fentanyl for weaning from mechanical ventilation in COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: Uno de los mayores intereses en el campo de la salud y en torno a la pandemia de COVID-19 es el desarrollo de estrategias para reducir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2, incluyendo la protección de los trabajadores de salud, grupo de riesgo frente a la infección por este virus (Ng et al. 2020). La extubación es un procedimiento generador de aerosoles debido a la respuesta refleja del sistema respiratorio durante esta actividad, manifestada como la presencia de tos en algunos pacientes a los que se les realiza destete del ventilador mecánico (Brewster et al. 2020). Realizar la extubación requiere la proximidad de los trabajadores de salud con los pacientes, los cuales, incluyendo los casos de pacientes con COVID-19, suelen seguir siendo infecciosos al momento de la extubación (Brewster et al. 2020, Zhou et al. 2020, Ng et al. 2020), por lo que realizar esta actividad incrementaría la probabilidad de transmisión de esta infección viral. Ante ello, diversos grupos relacionados a la anestesiología señalan como útil el empleo de medicación que reduzca la generación de tos durante la extubación, que, junto a otras medidas de protección, disminuiría la probabilidad de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 (Brown et al. 2020, Cook et al. 2020, D'Silva et al. 2020, Tan Li et al 2020). En EsSalud, se dispone de lidocaína y fentanilo, medicamentos descritos en la literatura científica como útiles para reducir la tos en pacientes a los que se les realizará el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, algunos especialistas argumentan que estos agentes sedantes podrían causar depresión respiratoria, retraso en el despertar e incrementar el riesgo de delirio si son administrados por periodos largos. Adicionalmente, los especialistas argumentan que dexmedetomidina es una alternativa que ofrecería la ventaja un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, además de reducir la incidencia de tos durante la extubación, estos efectos facilitarían la extubación del paciente y disminuiría la transmisión del SARS-CoV-2 al equipo médico tratante en la UCI. En ese sentido, el presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19. TECNOLOGÍA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral) y analgésicos, produciendo además un efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. METODOLOGÍA: Se buscó la evidencia disponible al 24 de agosto del 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo: The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas). Adicionalmente, se realizó búsqueda de evidencia en sitios web de organizaciones internacionales en anestesiología o de instituciones que estén desarrollando protocolos para el manejo de pacientes con COVID-19. RESULTADOS: En la búsqueda de la evidencia no se identificaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dexmedetomidina, comparado con lidocaína y fentanilo, para el destete de ventilación mecánica invasiva, en pacientes con COVID-19. Sin embargo, se identificaron: tres GPC o consensos de expertos elaborados por la Safe Airway Society, Alfred ICU y la Difficult Airway Society e instituciones colaboradoras; una RS con metaanálisis en red realizada por Tung et al., así como dos ensayos clínicos controlados, aleatorizados (ECA) que no fueron incluidos en la RS. Se debe precisar que esta RS y estos ECA no fueron realizados en la población de interés del presente reporte breve (pacientes con COVID-19); por lo que fueron incluidos como evidencia indirecta. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Se encontraron: tres GPC o consensos de expertos, una RS y dos ECA. La RS y los ECA incluidos aportan al reporte breve como evidencia indirecta; al no haber sido desarrollados en pacientes con COVID-19. Las guías de la Safe Airway Society (SAS), Alfred ICU y de la Difficult Airway Society (DAS) e instituciones colaboradoras que fueron elaboradas para dar recomendaciones para el proceso de extubación en pacientes con COVID-19, hacen mención a dexmedetomidina (SAS, Alfred ICU), opioides como el fentanilo (SAS y DAS) y la lidocaína (SAS, DAS) para reducir la tos durante el proceso de extubación, aunque precisan la ausencia de evidencia sobre el uso de este medicamentos en pacientes con COVID-19, señalando que se debe evaluar el balance riesgo-beneficio para el uso de los mismos. En general, las recomendaciones descritas en estos documentos proceden de consensos por opinión de expertos, y no establecen una preferencia de un medicamento sobre los otros. En cuanto a los resultados de la RS con MA en red de Tung et al., y los ECA de Kothari et al., y Hu et al., no han podido encontrar evidencia que apoye la hipótesis que el efecto de la dexmedetomidina sea superior al de lidocaína y fentanilo sobre el manejo de la tos (esto es, no se encontraron diferencias entre estos). Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que la población de estudio de los mismos no son pacientes COVID-19. No obstante, la información que proporcionan puede ayudar a tener una idea del efecto que se podría esperar con el uso de cada uno de los medicamentos mencionados, tanto en eficacia como en seguridad. Al respecto, frente a una ausencia de diferencia entre dexmedetomidina en comparación con lidocaína y fentanilo, se tiene evidencia que la primera tiene un mayor riesgo de bradicardia que los dos últimos. Esto se condice con la literatura previa acerca de dicho medicamento (dexmedetomidina), donde además se describe que los adultos mayores y personas con comorbilidades presentan una mayor proporción de eventos de bradicardia atribuibles al uso de dexmedetomidina lo que, siendo que estos grupos poblacionales son los más afectados por COVID-19, sería esperable una mayor presencia de bradicardia como evento adverso en pacientes con COVID-19 que reciben dexmedetomidina, lo que llama a la precaución cuando se considera el uso de esta tecnología en estos pacientes. De este modo, la mejor evidencia disponible a la fecha (24 de agosto del 2020), procedente de tres GPC o consensos de expertos, una RS con metaanálisis en red y dos ECA, apunta a que el balance de riesgo-beneficio del empleo de dexmedetomidina comparado con el uso de lidocaína o fentanilo, en la reducción de la tos durante el destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 es de alta incertidumbre, especialmente por el hecho que la dexmedetomidina está asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas frente a los otros dos medicamentos, especialmente en lo referente a bradicardia. Por ello, con este cuerpo de evidencia, el IETSI no ha encontrado sustento técnico que pueda apoyar una recomendación a favor del uso de dexmedetomidina por sobre el de lidocaína o fentanilo en pacientes COVID-19 para reducir la tos al momento de la extubación.

Uso de concentradores de oxígeno de uso hospitalario en el contexto de COVID-19 / Use of hospital use oxygen concentrators in the context of COVID-19

INTRODUCIÓN La hipoxemia, (una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial por debajo de 60 mmHg), es una condición presente en diversas condiciones clínicas, incluyendo COVID-19. Para el tratamiento de la hipoxemia, se requiere la administración de oxígeno medicinal (también denominado oxígeno suplementario), gas que forma parte de la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El oxígeno medicinal no solo tiene el objetivo de revertir la hipoxia tisular (daño fisiológico causado por falta de oxígeno en un determinado tejido) sino que también aumenta las probabilidades de sobrevida en pacientes afectados con esta condición. Por ello, la OMS señala que es necesario que en los establecimientos de salud se cuente con un suministro seguro de oxígeno, siendo necesario que figure en los presupuestos de asistencia sanitaria y exista en los establecimientos de salud (OMS 2016). En Perú, el oxígeno medicinal está considerado en el grupo de medicamentos denominados gases medicinales. La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID), señala que el oxígeno medicinal debe tener una concentración de entre 99 a 100 % de O2 (MINSA 2018). Sin embargo, en el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha autorizado el uso del oxígeno medicinal de concentración no menor al 93 % (Presidente de la República 2020). Cabe precisar que la definición de oxígeno medicinal al 93 % contempla al oxígeno extraído del aire mediante un proceso de tamizado molecular (U.S. Pharmacopeia 2018). TECNOLOGÍA DE INTERÉS: La OMS señala que los concentradores de oxígeno representan una opción adecuada y favorable para suministrar oxígeno para el tratamiento de pacientes en países en desarrollo, especialmente cuando los cilindros y otros sistemas convencionales son inapropiados o no estén disponibles. También señala que los concentradores de oxígeno pueden ser considerados como una fuente de este gas medicinal aun disponiéndose de suministro de oxígeno por los métodos convencionales cuando el acceso a este gas pueda verse reducido por la falta de accesorios, suministro eléctrico y la escasez de personal calificado (OMS 2016). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura hasta el día 9 de julio de 2020 con respecto al uso de concentradores de oxígeno en el contexto de COVID-19. Para ello se emplearon las bases de datos bibliográficas: PubMed, Medline vía OVID y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual avanzada en el motor de búsqueda Google, y en páginas web de sociedades o instituciones tales como: Organización Mundial de la Salud. RESULTADOS: Como resultado de la búsqueda, no se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas o estudios primarios que evalúen el uso de concentradores de oxígeno en el contexto de COVID-19. Tampoco se han publicado series que describan la experiencia de uso de este dispositivo médico en el contexto de la pandemia por COVID-19. A la fecha, se han publicado documentos técnicos de la OMS respecto al empleo de tecnologías sanitarias para suplir la necesidad de oxígeno en el tratamiento de pacientes con COVID-19 y una guía de la National Health Service del Reino Unido donde se describe al concentrador de oxígeno entre las alternativas de suministro de oxígeno para uso en pacientes con COVID-19 que requieren oxigenoterapia. CONCLUSIONES: En el contexto de la emergencia sanitaria nacional debido a la pandemia de COVID-19, la alta demanda de administración de oxígeno suplementario para la atención de un grupo rápidamente creciente de pacientes, impone la necesidad de explorar el uso de alternativas tecnológicas sanitarias que puedan servir como suministro de este gas en aras de resguardar la salud pública y la vida de la población. Así, se ha realizado el presente reporte breve el cual informa acerca del uso hospitalario de los concentradores de oxígeno, sus características tecnológicas y sus usos para oxigenoterapia, a la luz de la literatura técnica disponible al 9 de julio de 2020. De acuerdo con los documentos técnicos incluidos en el presente reporte breve, es razonable proponer que los concentradores de oxígeno constituyen una alternativa viable en entornos de escasos recursos o disponibilidad limitada de otras fuentes de oxígeno más avanzadas. Siendo que tienen una capacidad limitada de proveer flujos y concentraciones de oxígeno, la utilidad de este equipo médico estaría orientada principalmente para la oxigenoterapia de bajo flujo, la misma que debe ser prescrita por el equipo médico tratante de acuerdo con las necesidades del paciente.

Uso de dióxido de cloro para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de COVID-19 / Use of chlorine dioxide for the treatment of patients diagnosed with COVID-19

INTRODUCCIÓN: Como se ha mencionado previamente en otros reportes breves, SARS-CoV-2 es el virus responsable de ocasionar la enfermedad conocida como COVID-19 (coronavirus disease 2019), enfermedad actualmente declarada pandemia (Dondurei et al. 2009; Zhao et al. 2020). A la fecha no se cuenta con ninguna vacuna o terapia antiviral específica para la infección por SARS-CoV-2, lo cual limita el control de la infección. Se conoce que algunos pacientes infectados que desarrollan COVID-19, presentan enfermedad moderada o severa, en la cual se observa daño pulmonar agudo y en algunos casos compromiso multiorgánico, con una marcada respuesta inflamatoria, que puede ocasionar la muerte del paciente (Fu, Cheng, y Wu 2020). TECNOLOGÍA DE INTERÉS: El dióxido de cloro (ClO2) es un gas de color amarillento-rojizo que se descompone rápidamente en el aire y es soluble en el agua. Al entrar al contacto con el aire, la luz solar rompe las moléculas de dióxido de cloro formando cloro gaseoso y oxígeno. Por otro lado, al entrar en contacto con el agua, durante la oxidación de la materia orgánica, el dióxido de cloro se reduce al ión clorito. A estos iones de clorito también se les conoce coloquialmente como "clorito" los cuales, de manera similar al dióxido de cloro, son sustancias muy reactivas. Su alta reactividad permite la eliminación de bacterias y otros microorganismos que puedan encontrarse en el agua. Es por ello, por lo que el dióxido cloro se utiliza dentro del proceso de potabilización del agua (donde el clorito y el clorato suelen ser productos secundarios de desinfección más comunes de la reacción del dióxido de cloro con compuestos orgánicos disueltos en el agua). Adicionalmente, el dióxido de cloro también es utilizado como blanqueador en fábricas de papel y se ha utilizado como agente descontaminante de superficies en zonas públicas. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de dióxido de cloro y derivados en pacientes con diagnóstico de COVID-19, para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library, y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de los estudios previamente identificados. Además, debido a lo reciente de la enfermedad y a la necesidad de contar con la evidencia más actualizada, se consideró las bases de datos de medRxiv, bioRxiv y www.preprints.org, para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. Por último, se revisó los registros de ensayos clínicos de www.clinicaltrials.gov y el International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la WHO, para poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Los documentos con respecto al uso de dióxido de cloro y derivados son bastante escasos. Así, en la búsqueda sistemática rápida realizada con la estrategia de búsqueda descrita previamente, se identificaron cinco artículos en total, de los cuales solo dos mencionan el uso de dióxido de cloro o derivados en el contexto de COVID-19 (Kály-Kullai et al. 2020; Karnik-Henry 2020). Por otro lado, no se identificó ningún artículo en versión de pre-publicación, ni registros de ensayos clínicos con respecto al uso de dióxido de cloro como agente de prevención o tratamiento frente a COVID-19. Con respecto a los dos artículos identificados en la búsqueda sistemática rápida, ninguno de dichos artículos supone evidencia científica puesto que no son investigaciones ni clínicas ni de ciencias básicas con respecto al uso de dióxido de cloro o derivados en la prevención o tratamiento de COVID-19. CONCLUSIONES: A la fecha, no existe evidencia científica que permita sustentar el uso de dióxido de cloro o derivados como agentes terapéuticos en el contexto de COVID-19. De hecho, existen reportes de reacciones adversas serias por ingesta de éstas sustancia. Así, debido a la falta de evidencia científica a la fecha (19 de julio 2020) y a los reportes de eventos adversos serios por el consumo de altas concentraciones de estas sustancias, se recomienda no usar dióxido de cloro o derivados para el prevención o tratamiento del COVID-19.

Pulsioxímetro para uso domiciliario en pacientes con COVID-19 catalogados inicialmente como casos leves y con factores de riesgo / Pulse oximeter for home use in patients with COVID-19 initially classified as mild cases and with risk factors

INTRODUCCIÓN. La actual pandemia de COVID-19 constituye un reto sin precedentes para los sistemas de salud a nivel mundial. A medida que los médicos brindan atención cada vez a más pacientes con COVID-19 se ha notado y descrito en la literatura un fenómeno conocido extraoficialmente como "hipoxemia silenciosa" o "hipoxemia feliz". Este fenómeno poco común hace referencia a una disonancia entre los valores de saturación de oxígeno en sangre y la ausencia de síntomas relacionados con la dificultad respiratoria (taquipnea o respiración rápida, disnea, tiraje intercostal, fatiga, sofocación, hambre de aire, entre otros). En otras palabras, a pesar de no experimentar ningún síntoma o presentar únicamente síntomas generales leves (dolor de cabeza, tos leve, dolor de garganta, pérdida del olfato, entre otros), llama la atención que algunos pacientes no presenten síntomas de dificultad respiratoria notables a pesar de presentar bajos niveles de oxígeno en sangre (hipoxemia) (Tobin, Laghi, and Jubran 2020; Couzin-Frankel 2020). Inclusive, algunos autores han repo

Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y manejo de la retinopatía de la prematuridad / Clinical practice guideline for the prevention, diagnosis and management of retinopathy of prematurity

La Retinopatía de la Prematuridad (ROP por sus siglas en inglés) es un trastorno retiniano vasoproliferativo y una de las causas principales de ceguera prevenible en niños (1). La ROP afecta a recién nacidos prematuros (RNP) y está asociada a la administración inadecuada de oxígeno (2). El Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) con la finalidad de establecer lineamientos basados en evidencia para gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de las presentes condiciones clínicas. Esta GPC fue realizada por la Dirección de Guías de Práctica Clínica, Farmacovigilancia y Tecnovigilancia del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud.

Anticoagulación parenteral en el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Parenteral anticoagulation in the treatment of patients with COVID-19

ACTUALIZACIÓN AL 26 DE JUNIO DE 2020: Desde la última actualización del presente reporte breve (20 de mayo de 2020) hasta el momento actual, se sigue difundiendo información en medios internacionales acerca de nuevos resultados de investigaciones sobre el uso de anticoagulantes parenterales en pacientes con COVID-19. En tal sentido, como parte de los reportes breves que viene publicando el IETSI, es necesario actualizar y revisar la evidencia disponible del uso de anticoagulantes parenterales, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), en pacientes con COVID-19, sea como tratamiento o profilaxis en cualquier contexto clínico de la enfermedad (ambulatorio, hospitalario y/o la UCI). Se realizó una búsqueda bibliográfica rápida de la literatura (hasta el 26 de junio de 2020) en relación a la eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante en el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19. Se debe precisar que, debido a la velocidad con la que se genera información sobre COVID-19 y el desfase entre la publicación de los artículos científicos y su indización en bases de datos, es posible que algunos estudios publicados no hayan podido ser identificados en versiones previas del documento. Por ello, para la búsqueda de nueva evidencia, no se consideró restricciones respecto a la fecha de publicación de los documentos. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en MEDLINE a través de PubMed, en Cochrane Library, LILACS y en los repositorios de preimpresiones de publicaciones científicas medRxiv (medrxiv.org) y bioRxiv (bioRxiv.org). Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de instituciones líderes en salud e investigación como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), sociedad de especialistas internacionales, entre otras. Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo relacionados al tema en las páginas web de registros de estudios clínicos del National Institutes of Health de los Estados Unidos (NIH) (www.clinicaltrials.gov), OMS (http://apps.who.int/trialsearch) y el registro de ensayos clínicos de China (http://www.chictr.org.cn). Para finalizar, se revisaron las referencias bibliográficas de los estudios previamente seleccionados; con la finalidad de encontrar documentos de relevancia para la presente revisión. A la fecha, no se dispone de ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de los anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Para este rporte breve, se identificaron 09 nuevos documentos (06 estudios observacionales [incluyendo una prepublicación] y 03 guías de práctica clínica) sobre el uso de anticoagulantes parenterales en el tratamiento o profilaxis de pacientes con COVID-19. Adicionalmente, en la página web del NIH (www.clinicaltrials.gov) se identificó un nuevo registro sobre un ensayo clínico fase III (respecto a los reportados anteriormente en versiones previas de este documento) que a la fecha viene reclutando participantes. El objetivo de este ensayo clínico es evaluar el empleo de rivaroxaban, comparado con heparina de bajo peso molecular (HBPM), en pacientes con presentación grave de COVID-19 (registrado el 04 de junio de 2020). ANÁLISIS: A la fecha 26 de junio, no existe evidencia publicada en bases de datos internacionales generada a partir de ensayos clínicos aleatorizados que permitan evaluar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes para la profilaxis o el tratamiento de pacientes con COVID-19. Desde la última versión de este reporte breve, se han publicado seis estudios observacionales retrospectivos (uno de ellos es una preimpresión) sobre el uso terapéutico o profiláctico de los anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Respecto a lo reportado en estos estudios, los resultados son contradictorios sobre el beneficio del uso de anticoagulantes en la reducción de muertes o formas graves de COVID-19 con el empleo. Además, se observa una alta incidencia de eventos trombóticos a pesar de uso de profilaxis antitrombótica. Dada su naturaleza retrospectiva, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que limitan concluir el efecto de los anticoagulantes en la población de interés (pacientes con COVID-19). CONCLUSIONES (VERSIÓN 26 DE JUNIO DE 2020): A la fecha 26 de junio de 2020, no se dispone de evidencia científica generada en ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia y seguridad de la anticoagulación parenteral en pacientes con COVID-19. La evidencia disponible a la actualidad en torno al uso de anticoagulantes parenterales en pacientes con COVID-19 proviene únicamente de estudios observacionales retrospectivos que presentan diversas limitaciones metodológicas, lo que no permite una evaluación objetiva de la eficacia y seguridad de los anticoagulantes en pacientes con COVID-19, así como resultados contradictorios respecto a su potencial beneficio. Las recomendaciones realizadas en las GPC identificadas se sustentan principalmente en estudios realizados en población de pacientes hospitalizados en general y no en pacientes con COVID-19. Con ello, en base a lo descrito, la evidencia disponible hasta la fecha (26 de junio), las limitaciones metodológicas de los estudios observacionales retrospectivos disponibles a la actualidad, así como la falta de evidencia generada a partir de ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia y seguridad de anticoagulantes en pacientes con COVID19, el IETSI mantiene la conclusión señalada en la versión previa de este documento, la que señala que no es posible justificar una recomendación a favor del uso de anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Es menester permanecer atentos a los resultados de los ensayos clínicos actualmente en curso.

Ozonoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19 / Ozone therapy for the treatment of adult patients with COVID-19

GENERALIDADES. La ozonoterapia (OT) se considera un tipo de medicina alternativa que consiste en administrar una mezcla de ozono (O3) y oxígeno (O2) al cuerpo bajo la hipótesis que tendría un efecto viricida, antioxidante e inmunomodulador. Se utiliza como tratamiento complementario en diversas enfermedades. Las concentraciones son de 1-5% de O3 más 95-99% de O2, infundidos por vías tópicas, enterales o parenterales pero nunca vía respiratoria (Rowen y Robins 2020; Hidalgo-Tallón y Torres 2013). Algunas sociedades y clínicos en torno al tema refieren que las vías de administración para la ozonoterapia pueden agruparse en sistémicas o locales. Las vías sistémicas incluyen la auto hemoterapia mayor (AHTM), la auto hemoterapia menor (AHTm), la insuflación rectal y la insuflación vaginal; mientras que las vías locales incluyen las inyecciones intradérmicas, intramusculares, intraarticulares, periarticulares o intradiscales. En el caso de las auto hemoterapias, el procedimiento consiste en extraer sangre del paciente en diferentes volúmenes que comprenden 100 a 250 ml (AHTM) y 10 ml (AHTm), mezclarlo con ozono médico (oxígeno-ozono) y re-introducirlo al paciente ya sea por vía endovenosa (AHTM) o intramuscular (AHTm)(AEPROMO[Internet] 2020). El mecanismo de acción de la ozonoterapia no se conoce con certeza. Por un lado, el uso de la ozonoterapia para el tratamiento de infecciones virales se basaría en la acción fuertemente oxidante y viricida del gas de ozono (Burleson, Murray, y Pollard 1975; Di Mauro et al. 2019), que llevaría a la destrucción directa de los componentes de superficie de la cápside viral (Elvis y Ekta 2011). Por otro lado, se basaría en la hipótesis que estimula la respuesta antioxidante que regula la producción de algunas citoquinas proinflamatorias y que podría influir en la respuesta inmune contra las infecciones (IL10, IL-1B y TNF-a) (Delgado-Roche et al. 2017). Es de notar que la FDA señala que los beneficios del ozono en la medicina aún no están comprobados (FDA 2019). El planteamiento del uso de la OT como tratamiento del COVID-19 se basa en evidencia de muy baja calidad procedente de estudios in vitro que muestran la capacidad del ozono para inactivar virus (Jiang et al. 2019) o inducir la expresión de enzimas antioxidantes (Pecorelli et al. 2013) y citoquinas (IFN-gamma, TNF-a y IL-4) relacionadas a la inmunidad celular (Larini y Bocci 2005). Otros estudios preclínicos realizados en animales muestran que la exposición al ozono (preventiva o como terapia complementaria a antibióticos) se relaciona con menor daño de tejido pulmonar luego de infecciones bacterianas y sepsis (Yamanel et al. 2011; Z. Wang et al. 2018). Por otro lado, los estudios clínicos no controlados muestran que la OT induce cambios bioquímicos y menor carga viral en pacientes con virus de la Hepatitis B (Jiao y Peng 2008), aumento de enzimas antioxidantes en sujetos sanos luego de la OT (Re et al. 2014) y regulación de citoquinas proinflamatorias en pacientes con esclerosis múltiple (Delgado-Roche et al. 2017). Estos datos han dado pie a la investigación de sus efectos en pacientes con COVID-19. En este sentido, el objetivo del presente reporte breve es evaluar la mejor evidencia disponible a la fecha en torno a la eficacia y seguridad del uso de la ozonoterapia como tratamiento para pacientes COVID-19. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de la ozonoterapia para el tratamiento del COVID-19. Para ello se ingresó a las principales bases de datos de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando las referencias bibliográficas de estudios previamente identificados. Además, se consultó en los portales web de la Organización de la salud (OMS) y la Organización panamericana de la salud (OPS), agencias reguladoras como la FDA y la European Medicines Agency (EMA) y agencias evaluadoras de tecnologías sanitarias como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Scottish Medicine Consortium (SMC), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Por último, debido a que COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación de nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación y en las páginas de ClinicalTrial.gov y Chinese Clinical Trial Registry (http://www.chictr.org.cn) para identificar los estudios clínicos en curso. RESULTADOS. Se identificó un informe técnico, un reporte de casos y cinco ensayos clínicos en curso. CONCLUSIONES: La ozonoterapia (OT) consiste en la administración de ozono médico (oxígeno-ozono) al cuerpo (la vía de administración es variable) con el fin de ejercer un efecto viricida, antioxidante e inmunomodulador. El planteamiento del uso de la OT como tratamiento del COVID-19 se basa en evidencia de baja calidad disponible para otras afecciones víricas, sin embargo, la experiencia clínica en pacientes con COVID-19 es aún es limitada. Hasta la fecha de elaboración del presente reporte breve, no se cuenta con resultados de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que evalúen el uso de la OT en comparación con el no uso en pacientes COVID-19. Solo se dispone de un reporte de casos (experiencia de dos casos) y un informe técnico desarrollado por el comité científico internacional de ozonoterapia que recomienda el uso de la OT para pacientes COVID-19 con base en evidencia de muy baja calidad disponible para otros virus y patologías. Adicionalmente se han identificado 5 ECA en curso que tienen como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la OT en comparación con no usar OT en pacientes COVID-19. Con todo ello, a juzgar por la evidencia científica hasta el momento, no es posible sostener técnicamente una recomendación a favor de la ozonoterapia para pacientes COVID-19. La comunidad médica y científica internacional se encuentran a la espera de la publicación formal de los ensayos clínicos actualmente en proceso para poder diferenciar los efectos clínicos de la ozonoterapia, especialmente en lo referente a si los potenciales beneficios superan los posibles daños asociados a la OT en pacientes con COVID-19.

Uso de anakinra para el tratamiento de pacientes con el diagnostico de COVID-19 / Use of anakinra for the treatment of patients with the diagnosis of COVID-19

INTRODUCCIÓN: A la fecha, no está aprobado el uso de vacunas o tratamientos farmacológicos específicos contra la COVID-19. No obstante, algunos especialistas vienen recomendando el uso de tratamientos antiinflamatorios con el objetivo de reducir o bloquear los efectos de la tormenta de citoquinas (Sarzi-Puttini et al. 2020), la cual juega un rol fundamental en la fisiopatología del COVID-19(Siddiqi and Mehra 2020). Anakinra es una terapia biológica que bloquea la actividad de la IL-1 alfa y beta mediante la inhibición competitiva de los receptores de IL-1. Este medicamento se encuentra aprobado para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, tales como la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria multisistémica neonatal, el síndrome de activación macrofágica, la artritis idiopática juvenil sistémica, y la enfermedad de Still del adulto (FDA 2005; EMA 2018). Su rol en enfermedades infecciosas proviene de cierta evidencia que indica que el uso de anakinra podría reducir la mortalidad o los eventos relacionados a muerte en los pacientes con sepsis severa, aunque dichos hallazgos no resultaron estadísticamente significativos (Fisher et al. 1994; Opal et al. 1997). Así, algunos investigadores han planteado que el bloqueo temprano de la vía inflamatoria mediada por la interleuquina (IL) 1 podría reducir el riesgo de agravamiento de los pacientes con COVID-19; evitando así el requerimiento de soporte ventilatorio invasivo o la mortalidad(Bilia et al. 2020; Wampler Muskardin 2020; Muñoz-Jiménez, Rubio-Romero, and Marenco de la Fuente 2020). MÉTODOS: Se llevó a cabo una revisión rápida de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de anakinra en el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19. Para ello se llevó a cabo una búsqueda sistemática en MEDLINE a través de PubMed, en Cochrane Library y en repositorios de pre-impresiones de publicaciones científicas medRxiv (medrxiv.org) y bioRxiv (bioRxiv.org), con el objetivo de identificar guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos, estudios observacionales y serie de casos clínicos (reporte de al menos cinco pacientes). No se incluyeron reportes de casos clínicos individuales. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud, así en las principales sociedades o instituciones especializadas, tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados en la página web www.clinicaltrials.gov, http://apps.who.int/trialsearch, y http://www.chictr.org.cn que contengan estudios acerca de anakinra para COVID-19, y así disminuir el sesgo de publicación. Finalmente, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las listas de referencias de las revisiones sistemáticas, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas que sean de relevancia. RESULTADOS. Guías de práctica clínica (GPC) 1. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).(CDC 2020). 2. Organización Mundial de la Salud. Clinical management COVID-19 (OMS 2020). 3. National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce. Caring for people with COVID-19. Supporting Australia's healthcare professionals with continually updated, evidence-based clinical guidelines (National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce 2020). CONCLUSIONES: Con la evidencia disponible al día 06 de junio del 2020 no es posible llegar a conclusiones que permitan brindar recomendaciones a favor respecto al uso de anakinra en el tratamiento de COVID-19. Los estudios disponibles a la fecha son sólo exploratorios, por lo que se requieren de ECA con diseños adecuados para determinar si existe un beneficio en desenlaces clínicamente relevantes, que pueda ser atribuible a anakinra en los pacientes con COVID-19 moderado a severo, varios de los cuales se encuentran en curso. En el Perú, la investigación clínica con diseños aleatorizados en el uso de anakinra en pacientes COVID-19 es un área de oportunidad y que las instituciones de salud pueden fomentar y facilitar,

Lineamientos para el retorno progresivo a las actividades laborales en el contexto de pandemia por COVID - 19 / Guidelines for the progressive return to work activities in the context of the COVID pandemic-19

GENERALIDADES: Objetivo y población de las recomendaciones: Brindar a los empleadores recomendaciones generales de medidas preventivas y prácticas seguras para la prevención de contagio de COVID - 19 en centros laborales. Población a la cual se aplicará las recomendaciones: Empleados que retornan a sus centros laborales en contexto de pandemia por COVID - 19. Usuarios y ámbito de las recomendaciones: Usuarios de las recomendaciones clínicas. Estos lineamientos están dirigidos a los empleadores y autoridades administrativas de Institutos y centros especializados de EsSalud en contexto de pandemia por COVID - 19. Ámbito de las recomendaciones clínicas: El presente documento es de aplicación en centros laborales. MÉTODOS: a. Búsqueda y selección de protocolos, guías de práctica clínica y documentos técnicos prévios: El 05 de junio de 2020 se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica, y documentos técnicos nacionales e internacionales que brinden orientaciones para el retorno seguro a los centros laborales en contexto de pandemia por COVID - 19. Se consideró tomar como principal fuente de información a aquellos documentos que brindaron recomendaciones para la prevención de la transmisión e infección por COVID - 19 en centros laborales. b. Formulación de recomendaciones: Se revisaron los documentos previamente seleccionados que describieron ampliamente los procedimientos y consideraciones a tener antes del retorno a las actividades laborales, así como las actividades preventivas durante el desarrollo de las actividades laborales. Posteriormente se adaptaron al contexto del Seguro Social de Salud ­ EsSalud aquellos documentos cuyas recomendaciones estaban en concordancia con lo establecido en los documentos técnicos locales. DEFINICIONES OPERATIVAS: Centro laboral: Unidad productiva en el que se desarrolla la actividad laboral de una organización con la presencia de trabajadores. Desinfección: Reducción por medio de sustancia químicas y/o métodos físicos del número de microorganismos presentes en una superficie o en el ambiente, hasta un nivel que no ponga en riesgo la salud. EPP: Equipo de Protección Personal. Limpieza: Eliminación de suciedad e impurezas de las superficies utilizando agua, jabón, detergente o sustancias químicas. Puestos de trabajo con riesgo de exposición a SARS-CoV-2 (COVID-19): Son aquellos puestos con diferente nivel de riesgo, que depende del tipo de actividad que realiza, por ejemplo, la necesidad de contacto a menos de 1 metro con personas que se conoce o se sospecha que estén infectadas con el virus del SARS-CoV-2, o el requerimiento de contacto repetido o prolongado con personas que se conoce o se sospecha que estén infectadas con el virus SARS-CoV-2. Empleador: Persona natural, jurídica, privada o pública, que emplea a uno o varios trabajadores. Trabajador: Persona que tiene vínculo laboral con el empleador; y a toda persona que presta servicios dentro de un centro laboral, cualquiera sea la modalidad contractual, incluyendo al personal de contratas, subcontratas, tercerización de servicios, entre otros. Trabajo en modalidad mixto: Hace referencia a la combinación de trabajo presencial con trabajo remoto, alternando las modalidades en atención a las necesidades de la entidad. Trabajo presencial: Se refiere a las tareas o funciones desempeñadas por un servidor con presencia física en el centro de labores, como consecuencia de una prestación laboral. Trabajo remoto: Es la prestación de servicios sujeta a subordinación, con la presencia física del servidor en su domicilio o lugar de aislamiento domiciliario, utilizando cualquier medio o mecanismo que le posibilite realizar sus funciones fuera del centro laboral, siempre que la naturaleza de las labores lo permita. RECOMENDACIONES EN EL CENTRO LABORAL: 1. Información y sensibilización del riesgo de transmisión e infección por COVID ­ 19. Difusión de mensajes clave: Difundir mensajes charlas informativas, paneles informativos, distribución de material informativo y de recordatorio como afiches o por medios electrónicos. Medidas de prevención de riesgo de infección por COVID ­ 19: Medidas generales de higiene. Limpieza del ambiente laboral. Equipos de protección individual. Medidas de control de riesgo de infección por COVID - 19: Lavado y desinfección de manos obligatorio. Medidas de protección personal. Vigilancia de salud del trabajador.

Uso de la luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias en el contexto de SARS-CoV-2 / Use of ultraviolet light to disinfect hospital environments or surfaces in the context of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: Con 196 515 casos positivos de SARS-CoV-2 al 7 de junio, el Perú enfrenta una sobredemanda de los pacientes con COVID-19 que requieren atención en servicios de salud (Ministerio de Salud 2020). Este escenario se ve reflejado en los 9583 pacientes hospitalizados, de los cuales 1062 se encuentran en una unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica (Ministerio de Salud 2020). Así se deben implementar una serie de procesos de desinfección en los ambientes de los servicios de salud destinados a reducir el riesgo de contagio entre pacientes y al personal de salud considerando que la vía principal de transmisión del SARS-CoV-2 en ambientes interiores es por vía aérea a partir de los portadores del virus (Setti et al. 2020). Como parte de las estrategias del sistema de salud para enfrentar al COVID-19 se expandió la oferta de camas hospitalarias y de unidades de cuidados intensivos; asimismo, se implementaron diversos ambientes para acoger a los pacientes con COVID-19 (Presidencia del Consejo de Ministros 2020). Los pacientes con COVID-19 pueden generar gotas y aerosoles al estornudar, toser y hablar que pueden diseminar al SARS-CoV-2 (World Health Organization 2020b), por lo tanto, la atención en entornos hospitalarios requiere un alto nivel de asepsia. Sin embargo, la escasez de recursos y de personal de salud durante la pandemia, se ha convertido en una limitante, por lo que es necesario evaluar cuáles son las medidas más efectivas y qué otras medidas de desinfección pueden ser empleadas para este fin. El 30 de marzo de 2020, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación publicó el Reporte Breve N° 15, en el cual se evaluó el uso de luz ultravioleta como sustituto a la presión negativa en unidades de cuidados intensivos, concluyendo hasta ese momento que, no se podía establecer si la luz ultravioleta inactiva al SARS-CoV-2 y que estudios previos en otros coronavirus han mostrados resultados positivos con la luz ultravioleta tipo C (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación 2020). No obstante, es necesario evaluar si existe evidencia más actualizada y si es posible emplear la luz ultravioleta en otros ambientes hospitalarios. En tal sentido, el objetivo del presente reporte breve es identificar la mejor evidencia disponible acerca de la eficacia de la luz ultravioleta para ser usada como un procedimiento desinfección contra el SARS-CoV-2 en ambientes hospitalarios y sus recomendaciones de uso. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura el día 7 de junio de 2020 con respecto al uso de la luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias en el contexto de SARS-CoV-2. Para ello se emplearon las bases de datos bibliográficas: PubMed, Medline vía OVID y Embase. Asimismo, se realizó una búsqueda manual avanzada en Google, y en páginas web de las principales sociedades o instituciones especializadas, tales como la World Health Organization (WHO) ((https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html). Se consideró la revisión de las listas de referencias de los estudios selecionado. RESULTADOS: No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas o estudios primarios en las bases de datos bibliográficas que evalúen la eficacia de la luz ultravioleta para ser usada como un procedimiento de desinfección contra el SARS-CoV-2 en ambientes hospitalarios. A la fecha se han publicado una serie de experiencias acerca de medidas implementadas ante el COVID-19 y una guía de la Organización Mundial de la Salud donde se describen algunas medidas que deben implementarse en áreas de evaluación y tratamiento de pacientes COVID-19 en servicios de salud. La información contenida en estos documentos sobre luz ultravioleta es muy puntual y no brinda mayores detalles técnicos acerca de las características de los equipos y condiciones de operatividad de los equipos. CONCLUSIÓN: No se han encontrado estudios que determinen la eficacia de la luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficie hospitalarios. No obstante, tal como fue descrito en el Reporte Breve N° 15 del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, existen estudios in vitro que muestran que la luz ultravioleta tiene la capacidad de inhibir el crecimiento en los coronavirus MERS y SARS, los cuales tienen un componente genético es similar al SARS-CoV-2. El uso de la luz ultravioleta en entornos hospitalarios ha sido descrito en publicaciones de experiencias realizadas en China, que reportan su uso como un procedimiento de desinfección de ambientes hospitalarios que se realiza durante 20 a 60 minutos sin tener mayores detalles sobre el tipo de luz ultravioleta empleada, fuentes de luz empleadas y área de cobertura de la fuente de luz ultravioleta según tipo de área hospitalaria. Es importante mencionar que la irradiación de luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias requiere que las salas estén sin pacientes o personal de salud por el daño potencial que puede ocasionar la sobreexposición en piel y ojos (Yan et al. 2020, Barnard, Eadie, and Wood 2020, Talbot et al. 2002). Por lo tanto, con la evidencia disponible a la fecha (7 de junio de 2020), no es posible establecer si la luz ultravioleta es eficaz para inactivar al virus SARS-CoV-2; sin embargo, experiencias previas y una guía de la Organización Mundial de la Salud incluyen a la luz ultravioleta de tipo C como una media de desinfección luego de un procedimiento de limpieza manual en ambientes destinados a la atención de pacientes con COVID-19. Futuras investigaciones son necesarias para determinar la eficacia de la luz ultravioleta en SARS-Cov-2 dados los resultados previos de los estudios con otros coronavirus.

Síntesis rápida de evidencia: ventilación prona en síndrome de distrés respiratorio agudo y COVID-19 / Use of ultraviolet light to disinfect hospital environments or surfaces in the context of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: La actual pandemia de COVID-19 esta presentando un grave problema de salud pública, debido a su impacto tanto en la salud como en la economía de los ciudadanos. Si bien esta enfermedad se puede presentar de manera leve o inclusive asintomática, aproximadamente el 17% de los pacientes pueden llegar a presentar edema pulmonar, falla multiorgánica, y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que amerita una suplementación de oxigeno invasiva. El síndrome de distrés respiratorio agudo se define a traves de los criterios de Berlin, la cual aborda dimensiones como el tiempo, imagen de tórax, origen del edema, y la oxigenación. Se ha registrado que el 10% de los pacientes que ingresan a UCI pueden presentar SDRA, puediendo ser producido por sepsis y neumonía, con una mortalidad que varía entre el 30% y 40. Debido a la alta mortalidad en los pacientes que desarrollan SDRA, se ha evaluado la posibilidad de complementar el tratamiento estándar, basado en una ventilación mecánica a presión positiva, con otras forma posible para poder mejorar la oxigenación y sobrevivencia de los pacientes, en este caso surge la ventilación prona como una medida de bajo costo probablemente efectiva. La ventiación prona se basa en colocar al paciente en decúbito prono para mejorar el reclutamiento de las regiones dorsales pulmonares, aumentar el volumen final espiratorio, aumentar la expansión de la pared torácica, disminuir el shunt alveolar, y mejorar el volumen tidal. Ante la necesidad de establecer estrategias efectivas para mejorar la supervivencia en los pacientes COVID-19 que desarrollan SDRA, se realiza la presente síntesis rápida de evidencia sobre los artículos publicados que evalúen la efectividad y seguridad de la ventilación prona en los pacientes de SDRA, por cualquier etiología, y por COVID 19. MÉTODOS: Criterios de Elegibilidad: Criterios de Inclusion: Relacionados con el tema a tratar: Ventilación Prona en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo y/o COVID-19. En población Adulta. Tipos de estudio: Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, y estudios observacionales. Idioma: Aquellos publicados en inglés, español. Publicados en los últimos 5 años. Criterios de Exclusion: Tipo de estudio: cartas al director, editoriales, comentarios, fichas técnicas e informes breves. RESULTADOS: Busqueda Bibliografica: Para la PICO 1 se identificó 56 revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos, de los cuales se excluyeron 27 mediante título y abstract por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 29 RS. De estas se excluyeron 23, debido a que tuvieron un fecha de búsqueda de estudios mayor de 5 años, incluyéndose sólo 6 RS. Para la PICO 2 inicialmente se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, dentro de la cual no se identificó algún estudio que repondiera a la pregunta planteada, por lo que se procedió a realizar la búsqueda de estudios primarios. En ella se identificaron 39 estudios primarios, de los cuales se excluyeron 32 mediante título y abstract, por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 6 estudios. De estos se excluyeron 4 debido a que no hacían las comparaciones entre la intevención y comparador o correspondían a un reporte de caso. Finalmente se incluyó sólo 2 estudios observacionales para la síntensis de evidencia. Evaluacion de Calidad: Se realizó una evaluación de la calidad de las revisiones sitemáticas utilizando la herramienta AMSTAR-2. De las 6 evaluadas, 1 tuvo una confianza alta, 3 moderada, y 2 tuvieron confianza baja o criticamente baja. Así mismo, la evaluación de los estudios no experimentales se realizó mediante el instrumento ROBINS-I, donde se evidenció un alto riesgo de sesgo para ambos estudios incluídos. Estudios que Evaluan Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: Para la PICO 1 se incluyeron seis revisiones sistemáticas, de las cuales sólo se selecionaron dos para la síntesis de evidencia, debido a que realizaban un análisis más complejo que abordaba la comparación de la ventilación prona con todas las estrategias ventilatorias. Se seleccionaron la RS con network meta-analisis de Wang 2016 (5) y Aoyama 2019. CONCLUSIONE: Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: El uso de la ventilación prona en SDRA tiene una base científica bastante grande, la cual se ha venido desarrollando y actualizando con el tiempo, que sugieren beneficios en aspectos de mortalidad frente a otras terapias ventilarias o en combinaciones. Se concluye que la ventilación prona disminuye la mortalidad a los 28 días efectividad cuando se compara con VMO ECMO y LPV en pacientes con SDRA moderado a severo y SDRA severo, respectivamente (evita 170 y 124 muertes más en 1000 pacientes, respectivamente). Así mismo, al combinar estrategias, la LVT+FiO2-HPEEP más la posición prona es considerada como una posible estrategias de ventilación óptima para pacientes con SDRA. No existe diferencias estadísticamente signficativas entre el uso de ventilación prona y otras estrategias de ventilación en cuanto a la seguridad para el riesgo de barotrauma en pacientes con SDRA. Los estudios seleccionados no han abordado otros outcomes de seguridad como las úlceras por presión y las movilizaciones del tubo orotraqueal, las cuales son las complicaciones más frecuentes reportadas en los pacientes que utilizan ventilación prona. Sólo un estudio ha diferenciado según la severidad del SDRA, incluyendo pacientes con SDRA de severidad moderada a severa y severa. Sin embargo, en ambos casos tuvieron una mayor proporción estudios con pacientes con SDRA severo. Por lo que es necesario la realización de futuros estudios que aborden o que hagan distinción de los resultados según subgrupos de severidad. Pacientes con Covid-19 y uso de Ventilación Prona: No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que aborden la efectividad el uso de ventilación prona en pacientes COVID-19. Se han identificado dos estudios primarios tipo series de casos que han evaluado los cambios en la saturación de oxígeno, PaO2/FiO2, y compliance pulmonar antes y posterior al uso ventilación de prona. Los estudios incluidos presentan algunas limitaciones como que no han abordado outcomes de seguridad (como eventos adversos, etc.), presentan un alto riesgo de sesgo general, y sólo han includio muestras pequeñas de pacientes (<100 participantes). Así mismo, no han realizado un análisis estadístico ajustado por confusores. Ambos estudios sólo han reportado sus resultados descriptivamente, y en un caso se ha realizado una prueba de hipótesis. Con la evidencia disponible no es posible determinar la eficacia ni la seguridad del uso de la ventilación prona en pacientes con COVID-19.

Convertir equipos de anestesia en ventiladores mecanicos / Convert anesthesia equipment into mechanical ventilators

INTRODUCCIÓN. El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia de COVID-19. Alrededor del mundo se han incorporado diversas estrategias para evitar la propagación de la enfermedad; así como para tratar a los pacientes que ya adquirieron la enfermedad. A pesar de las medidas establecidas, el número de casos sigue en aumento, lo cual se traduce en una mayor necesidad de recursos para tratar a dichos pacientes. Entre estos recursos se encuentran los ventiladores mecánicos, equipos necesarios para tratar a los pacientes con enfermedad respiratoria severa y que requieren de soporte ventilatorio, muchas veces prolongado. Ante el incremento sostenido de pacientes que requieren ventilación mecánica, la demanda de los ventiladores se ha incrementado; sin embargo la poca oferta y la coyuntura actual de adquisición de dichos equipos representan un problema para los establecimientos de salud. Ante esta problemática, algunos autores han sugerido modificar los equipos de anestesia para que puedan se